病院概要・沿革

当院では、ひと・もの・組織の全力を挙げて、患者様に安全で快適な医療の提供に努めます。

ひと
職員の資質の向上・教育訓練、チーム医療と職種間の連携、患者様とのコミュニケーション、業務の質を常に点検する。

もの
安全な医療器具・機器・医薬品を提供するよう常に工夫する。

組織
医療安全管理委員会で常に患者様の安全を確保する。

北大阪ほうせんか病院　医療安全管理体制に関する指針

1. 当院における安全管理に関する基本的な事項について定める。

2. 医療安全管理に関する基本的な考え方

   （1）医療事故とは、医療に関わる場所で医療の全過程において発生するすべての人的事故を指し、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。なお、医療事故には次を含む。

   ①医療事故に起因して生じた事故
   ア．患者の死亡、生命の危機、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害の発生を含む。
   イ．患者についてだけでなく、注射針の誤刺のように医療従事者に被害が生じた場合。

   ②患者がベッドサイドや廊下等で転倒し負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない傷害等。

   （2）医療事故防止のための基本的な考え方

   ①ヒューマンエラーが起こり得ることを前提として、エラーを誘発しない環境や、起こったエラーが事故に発展しないシステムを、組織全体で整備する。

   ②職種や診療科における、自主的な事務改善や能力向上活動を強化する。

   ③継続的に医療の質の向上を図る活動を幅広く展開していく。

   ④患者との信頼関係を強化し、患者と医療従事者との対等な関係を基盤とする「患者中心の医療」の実現を図る。

3. 医療安全管理委員会の設置

   （1）院長を中心に、各部門（医務部、看護部、薬剤部等）の責任者を委員とする医療安全管理委員会を設ける。

   （2）医療安全管理委員長は副院長とする。

   （3）医療安全管理委員会は、次の内容の協議・推進を行う。

   ①当院の医療安全管理体制に関する基準の見直し

   ②医療事故、インシデント等に関する資料の収集と職員への周知

   ③職員研修の企画

   ④医療事故発生時の対応管理及び再発防止のための対策の立案・推進

   （4）委員会は、次の通り開催する。

   ・定例日　毎月第1木曜日に開催

   ・緊急開催　医療事故等発生時はその都度開催する

   （5）委員会は、医療事故発生時は、事実関係把握のため、関係者に報告又は資料の提出を求める。

   （6）委員会は、インシデント報告書の書式を定め、職員に対し、インシデントの報告を行うよう求める。

   （7）委員会は、職種・職位等に関わらず、職員が医療事故の防止の関して自由に発言できるものとする。

   （8）委員は、その業務に関して知りえた事項のうち一般的な医療事故防止策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。

4. 医療事故に対する対応

   （1）医療事故が発生した際には、医師、看護師等の連携の下に救急処置を行う。

   （2）医療事故の報告

   ①医療事故が発生した場合は、関係者は直ちに各部門（医務部、看護部等）の責任者からなる医療安全管理委員に届け出る。また、同委員は、医療事故が発生したことを承知した場合、直ちに関係者に医療事故の報告又は資料の提出を求める。

   ②報告は、「医療事故報告書」により行う。ただし、緊急を要する場合は、直ちに口頭で報告し、事後速やかに「医療事故報告書」を作成する。

   ③医療事故報告書については、庶務課におき、同報告書の記載日の翌日から起算して５年間保管する。

   ④医療安全管理委員は、報告を受けた事項について、委員会に報告する。

   （3）患者・家族への対応

   ①患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う。

   ②患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として、医療安全管理委員が対応し、状況に応じ事故を起こした担当医又は看護師等が同席する。

   （4）事実経過の記録

   ①医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を、診療録、看護記録等に詳細に記録する。

   ②記録に当たっては、以下の事項に留意する。
   ・初期対応が終了次第、速やかに記載する。
   ・事故の種類、患者の状況に応じ、できる限り経時的に記載を行う。
   ・想像や憶測に基づく記載を行わず、事実を客観的かつ正確に記載する。

   ③医療安全管理委員は、事実経過の記録を確認する。

   （5）医療事故の公表

   ①患者の生死にかかわる重大な事故に限らず、比較的軽微な場合を除き、明白な過誤による事故については、原則として公表する。

   ②過誤が必ずしも明白でないものについては、後に過誤であることが判明した時点で、比較的軽微な場合を除き、原則として公表する。

   ③公表においては、患者、家族を含む当事者のプライバシーに配慮する。

   （6）都道府県の医療担当部局・医療事故調査制度への報告患者の死亡等重大な医療事故は、保健所等の都道府県の医療担当部局に速やかに報告する。
   医療従事者が提供した医療に起因、または起因すると疑われる死亡であって、当該管理者が当該死亡を予期しなかったものに関しては医療事故調査制度へ速やかに報告する。

   （7）医療事故再発防止のための取り組み

   ①医療安全管理委員会は、事故報告書等に基づき、次の検討を行う。
   ・報告等に基づく事故の原因分析
   ・再発防止のための対策
   ②医療安全管理委員会は、事故再発防止のための対策について早急に職員に徹底を図る。

5. インシデントの把握と対応

   （1）インシデント報告書を各部署におく。

   （2）インシデントを経験した職員は、遅滞なく報告するようにする。

   （3）職員がインシデントの報告をしたことをもって、当該職員に対し不利益な処分を行なわないこととする。

   （4）報告内容は医療安全管理委員会で次の観点から毎月検討を行う。医療安全管理体制に関する院内基準（指針）例

   ・インシデント事例をなくすための対策

   （5）医療安全管理委員は、インシデント事例をなくすための対策について、必要に応じ、職員に周知する。

6. 職員研修

   （1）職員研修を年2回開催する。

   （2）職員研修の企画は、次の内容を勘案し医療安全委員会で企画する。

   ・当院のインシデント報告書の分析と対策

   ・医療事故・ニアミスに関する文献

   ・講演

   ・職員相互の検証

7. 医療従事者と患者との情報共有に関して

   （1）情報の共有

   丁寧な説明を受けたいと望む患者と、十分な説明を行うことが医療提供の重要な要素であるとの認識を持つ医療従事者が、協力し合う医療環境を築くことが必要である。医療従事者側からの十分な説明に基づいて、患者側が理解・納得選択・同意が得られるよう、医療従事者は患者との間で情報を共有するよう努める。

   （2）指針の閲覧

   本指針は、患者及びその家族から閲覧の申し出があった場合には、速やかに応じるとともに、ホームページ等で公開する。

8. 医療安全管理に関する指針の周知徹底

   「北大阪ほうせんか病院　医療安全管理に関する指針」は、各部署に配布、掲示し徹底を図る

9. 安全管理者の配置

   （1）医療機器安全管理責任者

   ①医療機器安全管理者は、職員に対する医療機器安全使用のための研修の実施医療機器の保守点検に関する計画の策定や保守点検の適切な実施、医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医療機器の安全点検を目的とした改善のための方策などの業務を行う。

   ②医療機器安全管理者は、医療機器に係る安全管理のための体制を確保するため、医療安全管理委員会ならびに各安全管理者との連携により、実施体制を確保する。

   （2）医薬品安全管理責任者

   ①医薬品安全管理責任者は、医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成。職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施、医薬品の業務手順書に基づく業務の実施。医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全使用を目的とした改善のための方策などの業務を行う。

   ②医薬品安全管理責任者は、医薬品に係る安全管理のための体制を確保するため、医療安全管理委員会ならびに各安全管理者との連携により、実施体制を確保する。

   この指針は2003年10月1日から施行する
   この指針は2017年12月14日改訂する
   この指針は2018年4月1日改訂する
   この指針は2019年4月1日改訂する
   この指針は2022年4月7日改訂する
   この指針は2022年11月2日改訂する
   この指針は2024年4月4日改定する

入院基本料

当院は、厚生労働大臣が定める基準による看護を行っている保険医療機関です。
以下の看護基準を満たしています。

• 地域包括医療病棟入院料（93床）
  ＜看護配置　10対1＞
• 回復期リハビリテーション病棟入院料1（98床）
  ＜看護配置　13対1、看護補助配置　30対1＞

※当院は、入院時食事療養費の承認を受けており、医師の発行する食事せんに基づき、管理栄養士が管理する食事を適時(夕食については１８時以降)・適温で提供し、十分な栄養指導を行っています。

基本診療料（2024年12月4日現在）

• 医療DX推進体制整備加算
• 救急医療管理加算
• 診療録管理体制加算2
• 医師事務作業補助体制加算2
• 重症者等療養環境特別加算
• 療養病棟療養環境加算1
• 医療安全対策加算2
• 感染対策向上加算2
• 後発医薬品使用体制加算1
• 病棟薬剤業務実施加算1
• データ提出加算
• 入退院支援加算
• せん妄ハイリスク患者ケア加算
• 排尿自立支援加算
• 地域包括医療病棟入院料
• 回復期リハビリテーション病棟入院料1
• 入院時食事療養／生活療養（Ⅰ）

特掲診療料（2026年2月1日現在）

• がん患者指導管理料ハ
• 糖尿病透析予防指導管理料
• 二次性骨折予防継続管理料1
• 二次性骨折予防継続管理料2
• 二次性骨折予防継続管理料3
• 開放型病院共同指導料
• がん治療連携指導料
• 外来排尿自立指導料
• 薬剤管理指導料
• 検体検査管理加算（Ⅱ）
• 精密触覚機能検査
• 画像診断管理加算1
• 画像診断管理加算2
• CT撮影及びMRI撮影
• 冠動脈CT撮影加算
• 心臓MRI撮影加算
• 抗悪性腫瘍剤処方管理加算
• 無菌製剤処理料
• 心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）
• 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）
• 運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
• 呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
• 集団コミュニケーション療法料
• 歯科口腔リハビリテーション料2
• CAD／CAM冠及びCAD／CAMインレー
• 歯科技工加算1及び2
• 椎間板内酵素注入療法
• 脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術
• ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
• 医科点数表第2章第10部手術の通則の16に掲げる手術
• 輸血管理料Ⅱ
• 胃瘻造設時嚥下機能評価加算
• 麻酔管理料（Ⅰ）
• クラウン・ブリッジ維持管理料
• 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
• 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
• 入院ベースアップ評価料40
• 酸素の購入単価

指定医療機関

• 生活保護法指定医療機関
• 労災保険法指定医療機関
• 指定自立支援医療機関
• 原爆被爆者一般疾病指定医療機関
• 感染症法による結核指定医療機関
• 特定疾患治療指定医療機関

医療DX推進体制整備加算にかかる掲示について

• 1.オンライン請求を行っております。
• 2.オンライン資格確認を行う体制を有しております。
• 3.電子資格確認書を利用して取得した診療情報を診療を行う診察室等で閲覧または活用できる体制を有しています。
• 4.電子処方箋を発行する体制があります。
• 5.電子カルテ情報共有サービスを活用できる体制については現在調整中です。（令和8年5月31日までの経過措置）
• 6.マイナンバーカードの健康保険証利用についてお声がけ、ポスター掲示を行っております。
• 7.医療DX推進の体制に関する事項及び質の高い診療を実施するための十分な情報を取得し、活用して診療を行うことについて、当院の見やすい場所及びホームページに掲載しております。
• 8.マイナポータルの医療情報等に基づき、患者からの健康管理に係る相談に応じています。

当院では、心身への負担が少ないと考えられる以下に示すような検査・診療・看護行為などに関しては、口頭または掲示にて説明および同意の確認をさせていただいております。これを「包括同意」と呼びます。以下の診療項目は、病院の方針として包括同意をいただくものです。なお、特段明確な意思表示がない時は、包括的な同意を得たものとして取り扱わせていただきます。
包括同意書についてご不明な点、ご質問がある場合や不同意の意思表示をされる場合には、担当医師または看護師、その他スタッフまでお申し出ください。なお、同意されない場合でも診察への影響はなく、不利益を被ることはありません。

1. 検査・診療行為に関連した同意について

   （1）一般項目

   問診、視診、聴診、触診、内診、体温測定、身体測定、血圧脈拍測定、嚥下スクリーニング、リハビリテーション、栄養状態の評価・指導、食事内容の決定、カメラ等による患部撮影など

   （2）各種検査・モニタリング

   血液検査・免疫学的検査・感染症検査（HIV検査を含む）、尿・糞便などの検査、微生物学的検査（痰・唾液などの採取を含む）、検体の病理・細胞診検査、生理機能検査（心電図、呼吸機能、脈波、超音波、脳波、筋電図など）、X線一般撮影検査、X線透視撮影検査、造影剤を使用しないCTおよびMRI検査、RI（アイソトープ）検査、心理検査、経皮酸素飽和度測定検査、動脈圧測定検査、術中モニタリング（BIS（脳波）モニター、筋弛緩モニターなど）、皮内反応検査（パッチテスト、皮内テスト、ツベルクリン反応など）、免疫学的検査（ウイルス検査等）など

   （3）処置

   静脈血採血、動脈血採血、動脈留置針挿入、酸素投与、痰などの吸引、経鼻胃管や膀胱留置カテーテルなどの留置、口腔ケアなどの処置、創傷の処置（抜糸、皮膚小切開、縫合、チューブやドレーン類の挿入・固定・抜去、簡単なデブリードマン（組織除去など）、経皮的生検、ブジー挿入、鼻内処置、口内処置、睫毛脱毛、爪切り、点眼処置、手術や処置前の除毛、臍処置、弾性ストッキングの着用、弾性包帯の着用、下肢への圧迫ポンプ装着など

   （4）投薬・注射

   通常の投薬、注射、末梢静脈内留置針挿入、持続皮下留置針挿入など
   （3）（4）の診療行為は一定以上の経験を有する者によって行われますが、適切な手技、観察を行っていたとしても、出血、しびれ、アナフィラキシー（アレルギー反応）や点滴漏れなどの合併症をきたすことがあります。
   合併症を確実に避けることはできないこと、合併症に対する治療は通常の保険診療として行われることをご理解いただきますようお願いします。

   （5）チーム医療

   当院では、診療及び看護を充実させるため、必要に応じて、感染対策チーム、転倒・転落防止対策チーム、栄養サポートチーム、褥瘡対策チーム、摂食・嚥下障害チーム、排尿自立支援チーム等の多職種が診療に参加し、専門的な立場から医療を提供します。

   （6）防犯カメラの設置

   当院は、防犯や患者さんの見守りなどの目的のため、防犯カメラを設置しております。
   撮影された動画はプライバシーに配慮し、厳重に管理します。データは一定期間を経て削除されます。

   （7）宗教と文化

   当院では患者さんの宗教や文化に対し配慮をしておりますが、診療にあたる医療者の性別や宗教食について、希望に沿えない場合もあります。また、「相対的無輸血」治療の方針を決定しておりますので、ホームページ内の病院紹介⇒「宗教的輸血拒否に関する基本方針」のご確認をお願いいたします。

2. 教育・育成に関する同意について

   当院は、看護、薬学、栄養、救急救命等の医療に関わる多職種の実習病院となっております。学生や研修生等が厳重な監督の下に、見学・実習・研修に参加する場合がございます。その際には、ご理解とご協力をお願いいたします。

3. プライバシー

   カメラ、スマートフォン、ビデオ等による病院内での撮影は、他の方のプライバシーを侵害するおそれがありますので、原則、禁止とさせていただきます。

4. その他

   診療に伴い発生する情報につきましては、当院内（カンファレンス・病院運営の向上目的等）で使用することや、教育・研究目的で使用（使用する場合は、個人情報保護法および保護方針、人を対象とする医学系研究に関する倫理指針、各学会の指針およびその他の規程・指針等を遵守します。）することがありますのでご理解とご協力をお願いいたします。

1. 院内感染対策の目的

   院内感染の予防・再発防止対策及び集団感染事例発生時の適切な対応など当院における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

2. 院内感染対策に関する基本的な考え方

   当院の院内感染対策は、医療機関においては感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在することを前提に、手厚い医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化することの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて感染経路別予防策を実施する。
   個別及び病院内外の感染情報を広く共有し、院内感染が発生した事例については速やかに調査を行い、不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく。
   更に、院内感染事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保して患者に信頼される医療サービスを提供して、医療の質向上に寄与することを基本姿勢とする。
   こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

3. 院内感染対策に関する管理組織機構

   （1）院内感染防止を推進するために、本指針に基づき当院に以下の委員会及び組織等を設置する。

   ①感染防止対策委員会（ICC；Infection Control Committee）

   当院における院内感染対策に関する意思決定機関として、院長、各部門の責任者、感染対策に関し相当の経験を有する者で構成する感染防止対策委員会を設置する。

   ②感染管理室

   院内感染対策に関する病院全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院長直属の感染管理室を設置する。

   ③感染制御チーム（ICT；Infection Control Team）

   感染防止対策委員会の下部組織として複数の職種が連携し、迅速かつ効率的に感染対策を実行するための実働部隊として設置する。

   ④看護感染委員会

   看護の視点から院内感染を捉え、看護師の感染対策に関する教育・啓蒙を図り、感染管理室・ICTと協働し適切な感染対策を実践するために設置する。

   （2）各委員会及び組織の運営等については、「感染防止対策委員会規程」「感染制御チーム規程」「感染管理室規程」「看護感染委員会規程」に定める。

4. 院内感染対策に関する職員研修についての基本方針

   （1）院内感染対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に、全職員対象に年2回以上開催する。

   （2）研修会・講習会は院内感染対策に関する教育と実習を行い、必要に応じて個別、部署単位、全職員に開催する。

   （3）院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、希望者の参加を支援する。

5. 感染症の発生状況の報告に関する基本方針

   院内で発生した感染症の発生状況や原因に関するデータ、微生物の検査状況を継続的かつ組織的に収集し、適切な感染対策が実施できるように委員会および臨床側に報告をする。

6. 院内感染あるいはアウトブレイク発生時の対応に関する基本方針

   （1）職員は院内感染発生が疑われる事例が発生した場合は感染管理センターに連絡する。感染管理室はICTとともに詳細の把握に努め、感染防止対策委員会の指導・助言を基に感染対策に介入する。

   （2）アウトブレイクあるいは異常発生時は、原因の究明および感染状況を病院長に報告。緊急時は、速やかに感染対策委員会を開催し改善策を立案。職員への周知徹底を図り二次感染防止に努める。

   （3）特定の感染症の院内集団発生を検知した場合は、保健所と連携をとり対応する。

7. 感染対策に関する地域医療機関との連携

   （1）院内の感染対策の実施にとどまらず、地域全体における感染対策の向上に積極的に取り組み、感染対策に関する地域医療機関間の連携強化に努める。

   （2）アウトブレイクに対する感染対策後に新たな感染症を認めた場合、感染対策地域ネットワークに参加する医療機関と連携を図り感染拡大防止に努める。

8. 当院の院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針

   本指針は、感染対策マニュアル、院内LANから全職員が閲覧できる。また一般には院内掲示、病院ホームページで閲覧できる。

9. 院内感染対策の推進のために必要なその他の基本方針

   （1）院内全体で活用できる総合的な感染対策マニュアルを、最新の科学的根拠や院内体制の実態に基づき適時整備する。

   （2）職員は感染対策マニュアルに沿って、感染予防策の遵守及び職業感染の発生防止に努める。

   （3）職員は感染対策上の疑義が出た場合、感染防止対策委員会に意見を求めることができる。

附則　この指針は2020年12月21日より施行