医療安全管理の指針

当院では、ひと・もの・組織の全力を挙げて、患者様に安全で快適な医療の提供に努めます。

ひと

職員の資質の向上・教育訓練、チーム医療と職種間の連携、患者様とのコミュニケーション、業務の質を常に点検する。

もの

安全な医療器具・機器・医薬品を提供するよう常に工夫する。

組織

医療安全管理委員会で常に患者様の安全を確保する。

北大阪ほうせんか病院　医療安全管理体制に関する指針

１　当院における安全管理に関する基本的な事項について定める。

２　医療安全管理に関する基本的な考え方

（１）医療事故とは、医療に関わる場所で医療の全過程において発生するすべての人的事故を指し、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。なお、医療事故には次を含む。
１）医療事故に起因して生じた事故
ア．患者の死亡、生命の危機、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害の発生を含む。
イ．患者についてだけでなく、注射針の誤刺のように医療従事者に被害が生じた場合。
２）患者がベッドサイドや廊下等で転倒し負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない傷害等。
（２）医療事故防止のための基本的な考え方
１）ヒューマンエラーが起こり得ることを前提として、エラーを誘発しない環境や、起こったエラーが事故に発展しないシステムを、組織全体で整備する。
２）職種や診療科における、自主的な事務改善や能力向上活動を強化する。
３）継続的に医療の質の向上を図る活動を幅広く展開していく。
４）患者との信頼関係を強化し、患者と医療従事者との対等な関係を基盤とする「患者中心の医療」の実現を図る。

３　医療安全管理委員会の設置

（１）院長を中心に、各部門（医務部、看護部、薬剤部等）の責任者を委員とする医療安全管理委員会を設ける。
（２）医療安全管理委員長は副院長とする。
（３）医療安全管理委員会は、次の内容の協議・推進を行う。
１）当院の医療安全管理体制に関する基準の見直し
２）医療事故、インシデント等に関する資料の収集と職員への周知
３）職員研修の企画
４）医療事故発生時の対応管理及び再発防止のための対策の立案・推進
（４）委員会は、次の通り開催する。
・定例日　　毎月第１木曜日に開催
・緊急開催　医療事故等発生時はその都度開催する
（５）委員会は、医療事故発生時は、事実関係把握のため、関係者に報告又は資料の提出を求める。
（６）委員会は、インシデント報告書の書式を定め、職員に対し、インシデントの報告を行うよう求める。
（７）委員会は、職種・職位等に関わらず、職員が医療事故の防止の関して自由に発言できるものとする。
（８）委員は、その業務に関して知りえた事項のうち一般的な医療事故防止策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。

４　医療事故に対する対応

（１）医療事故が発生した際には、医師、看護師等の連携の下に救急処置を行う。
（２）医療事故の報告
１）医療事故が発生した場合は、関係者は直ちに各部門（医務部、看護部等）の責任者からなる医療安全管理委員に届け出る。また、同委員は、医療事故が発生したことを承知した場合、直ちに関係者に医療事故の報告又は資料の提出を求める。
２）報告は、「医療事故報告書」により行う。ただし、緊急を要する場合は、直ちに口頭で報告し、事後速やかに「医療事故報告書」を作成する。
３）医療事故報告書については、庶務課におき、同報告書の記載日の翌日から起算して５年間保管する。
４）医療安全管理委員は、報告を受けた事項について、委員会に報告する。
（３）患者・家族への対応
１）患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う。
２）患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として、医療安全管理委員が対応し、状況に応じ事故を起こした担当医又は看護師等が同席する。
（４）事実経過の記録
１）医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を、診療録、看護記録等に詳細に記録する。
２）記録に当たっては、以下の事項に留意する。
・初期対応が終了次第、速やかに記載する。
・事故の種類、患者の状況に応じ、できる限り経時的に記載を行う。
・想像や憶測に基づく記載を行わず、事実を客観的かつ正確に記載する。
３）医療安全管理委員は、事実経過の記録を確認する。
（５）医療事故の公表
１）患者の生死にかかわる重大な事故に限らず、比較的軽微な場合を除き、明白な過誤による事故については、原則として公表する。
２）過誤が必ずしも明白でないものについては、後に過誤であることが判明した時点で、比較的軽微な場合を除き、原則として公表する。
３）公表においては、患者、家族を含む当事者のプライバシーに配慮する。
（６）都道府県の医療担当部局・医療事故調査制度への報告患者の死亡等重大な医療事故は、保健所等の都道府県の医療担当部局に速やかに報告する。
医療従事者が提供した医療に起因、または起因すると疑われる死亡であって、当該管理者が当該死亡を予期しなかったものに関しては医療事故調査制度へ速やかに報告する。
（７）医療事故再発防止のための取り組み
１）医療安全管理委員会は、事故報告書等に基づき、次の検討を行う。
・報告等に基づく事故の原因分析
・再発防止のための対策
２）医療安全管理委員会は、事故再発防止のための対策について早急に職員に徹底を図る。

５　インシデントの把握と対応

１）インシデント報告書を各部署におく。
２）インシデントを経験した職員は、遅滞なく報告するようにする。
３）職員がインシデントの報告をしたことをもって、当該職員に対し不利益な処分を行なわないこととする。
４）報告内容は医療安全管理委員会で次の観点から毎月検討を行う。医療安全管理体制に関する院内基準（指針）例
・インシデント事例をなくすための対策
５）医療安全管理委員は、インシデント事例をなくすための対策について、必要に応じ、職員に周知する。

６　職員研修

１）職員研修を年２回開催する。
２）職員研修の企画は、次の内容を勘案し医療安全委員会で企画する。
・当院のインシデント報告書の分析と対策
・医療事故・ニアミスに関する文献
・講演
・職員相互の検証

７　医療従事者と患者との情報共有に関して

（１）情報の共有
丁寧な説明を受けたいと望む患者と、十分な説明を行うことが医療提供の重要な要素であるとの認識を持つ医療従事者が、協力し合う医療環境を築くことが必要である。医療従事者側からの十分な説明に基づいて、患者側が理解・納得選択・同意が得られるよう、医療従事者は患者との間で情報を共有するよう努める。
（２）指針の閲覧
本指針は、患者及びその家族から閲覧の申し出があった場合には、速やかに応じるとともに、ホームページ等で公開する。

８　医療安全管理に関する指針の周知徹底

「北大阪ほうせんか病院　医療安全管理に関する指針」は、各部署に配布、掲示し徹底を図る

９　安全管理者の配置

（１）医療機器安全管理責任者
１）医療機器安全管理者は、職員に対する医療機器安全使用のための研修の実施医療機器の保守点検に関する計画の策定や保守点検の適切な実施、医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医療機器の安全点検を目的とした改善のための方策などの業務を行う。
２）医療機器安全管理者は、医療機器に係る安全管理のための体制を確保するため、医療安全管理委員会ならびに各安全管理者との連携により、実施体制を確保する。
（２）医薬品安全管理責任者
１）医薬品安全管理責任者は、医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成。職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施、医薬品の業務手順書に基づく業務の実施。医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全使用を目的とした改善のための方策などの業務を行う。
２）医薬品安全管理責任者は、医薬品に係る安全管理のための体制を確保するため、医療安全管理委員会ならびに各安全管理者との連携により、実施体制を確保する。

この指針は2003年10月1日から施行する
この指針は2017年12月14日改訂する
この指針は2018年4月1日改訂する
この指針は2019年4月1日改訂する
この指針は2022年4月7日改訂する
この指針は2022年11月2日改訂する
この指針は2024年4月4日改定する