１） 院内感染防止を推進するために、本指針に基づき当院に以下の委員会及び組織等を設置する。
（１） 感染防止対策委員会（ICC；Infection Control Committee）
当院における院内感染対策に関する意思決定機関として、院長、各部門の責任者、感染対策に関し相当の経験を有する者で構成する感染防止対策委員会を設置する。
（２） 感染管理センター
院内感染対策に関する病院全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院長直属の感染管理センターを設置する。
（３） 感染制御チーム（ICT；Infection Control Team）
感染防止対策委員会の下部組織として複数の職種が連携し、迅速かつ効率的に感染対策を実行するための実働部隊として設置する。
（４） 看護感染委員会
看護の視点から院内感染を捉え、看護師の感染対策に関する教育・啓蒙を図り、感染センター・ICTと協働し適切な感染対策を実践するために設置する。

２） 各委員会及び組織の運営等については、「感染防止対策委員会規程」「感染制御チーム規程」「感染管理センター規程」「看護感染委員会規程」に定める。

４．院内感染対策に関する職員研修についての基本方針

１） 院内感染対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に、全職員対象に年2回以上開催する。

２） 研修会・講習会は院内感染対策に関する教育と実習を行い、必要に応じて個別、部署単位、全職員に開催する。

３） 院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、希望者の参加を支援する。

５．感染症の発生状況の報告に関する基本方針

院内で発生した感染症の発生状況や原因に関するデータ、微生物の検査状況を継続的かつ組織的に収集し、適切な感染対策が実施できるように委員会および臨床側に報告をする。

６．院内感染あるいはアウトブレイク発生時の対応に関する基本方針

１）職員は院内感染発生が疑われる事例が発生した場合は感染管理センターに連絡する。感染管理管理センターはICTとともに詳細の把握に努め、感染防止対策委員会の指導・助言を基に感染対策に介入する。

２）アウトブレイクあるいは異常発生時は、原因の究明および感染状況を病院長に報告。緊急時は、速やかに感染対策委員会を開催し改善策を立案。職員への周知徹底を図り二次感染防止に努める。

３） 特定の感染症の院内集団発生を検知した場合は、保健所と連携をとり対応する。

７．感染対策に関する地域医療機関との連携

１）院内の感染対策の実施にとどまらず、地域全体における感染対策の向上に積極的に取り組み、感染対策に関する地域医療機関間の連携強化に努める。

２）アウトブレイクに対する感染対策後に新たな感染症を認めた場合、感染対策地域ネットワークに参加する医療機関と連携を図り感染拡大防止に努める。

８．当院の院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針

本指針は、感染対策マニュアル、院内LANから全職員が閲覧できる。また一般には院内掲示、病院ホームページで閲覧できる。

９．院内感染対策の推進のために必要なその他の基本方針

１） 院内全体で活用できる総合的な感染対策マニュアルを、最新の科学的根拠や院内体制の実態に基づき適時整備する。

２） 職員は感染対策マニュアルに沿って、感染予防策の遵守及び職業感染の発生防止に努める。

３） 職員は感染対策上の疑義が出た場合、感染防止対策委員会に意見を求めることができる。

附則　この指針は2020年12月21日より施行